Diagnóstico y tratamiento inmunológico
Aunque el tipo de prueba diagnóstica sea común y sencillo, las opciones de tratamiento son diversas por su relación con mecanismos fisiológicos diferentes. La Dra. Sánchez los repasa en detalle en este vídeo.
¿Qué tipo de pruebas analíticas se pueden realizar para detectar estas alteraciones?
Nosotros hemos publicado un trabajo; somos 8 sociedades diferentes médicas que intervienen en la reproducción humana. Y lideradas, por supuesto por la Sociedad Española de Reproducción e Infertilidad, y la SEGO , que es la de Ginecología y Obstetricia. Y luego los inmunólogos, los hematólogos, los genetistas, los ensayos clínicos, los urólogos, etc.
Todos nos pusimos de acuerdo para hacer un estudio de consenso en el que dijéramos pruebas de máximo grado de evidencia que serían:
1- Los anticuerpos antifosfolipídicos, que son los anticuerpos anticardiolipinas, los anticuerpos antibeta2 y glicoproteína y la prueba de anticoagulante lúpico.
2- En segundo lugar, con el máximo grado de evidencia también, los anticuerpos antitiroideos; es decir anti peroxidasa (que es el más importante), anti tiroglobulina: en el caso de que se sospeche hipertiroidismo, los TSI, los estimulantes del tiroides.
3- Otras pruebas, ya con menor grado de evidencia; los receptores NK a la madre y el HLAC a ambos miembros de la pareja, para ver si hay una incompatibilidad HLAC.
4- Todos los biomarcadores que se han propuesto como posible causa de problemas inflamatorios; el estudio de enfermedad celiaca, que es con los anticuerpos anti-transglutaminasa IgA y los anticuerpos anti péptidos de amino gliadina IgG que sería la forma más completa de medirlo, los anticuerpos antinucleares para ver si hay una reactividad general.
Nos gusta, sobre todo, estudiar cuando hay inflamación en relación con un anticuerpo antifosfolípido, medir los componentes del complemento, el C3 y el C4, y luego una serie de marcadores que indican que hay inflamación.
Por ejemplo, el aumento de las células natural killers citotóxicas en sangre. Hay muchos estudios que avalan la relevancia para marcar inflamación, hay otros estudios que defienden que estas mismas células, pero a nivel del endometrio, donde no debería haber esta célula natural killer citotóxicas. U otros estudios tanto en sangre como a nivel local, a nivel de endometrio de proteínas que llamamos citoquinas que son proinflamatorias que este elevado en sangre periférica.
Fundamentalmente con estas pruebas sería más que suficiente y después otras que van asociadas a lo inmunológico pero que ya forman parte de análisis clínicos para corroborar pues que haya una diabetes o que haya un hipotiroidismo o que haya otros trastornos a nivel inflamatorio.
En función del tipo de alteración inmunológica, ¿qué tipo de tratamiento se establece?
En medicina lo ideal y hacia donde nos dirigimos es hacia la medicina personalizada, y lo que buscamos sobre todo en todos estos procesos que son inflamatorios e inmunológicos en general, es que sean lo más ajustados a la fisiopatología del problema concreto. Es decir, qué mecanismos inmunológicos están alterados y ser los más específicos en el tratamiento para no hacer un daño colateral, es decir, para no inmunosuprimir a la paciente o darle un tratamiento que puede tener efectos adversos.
Síndrome antifosfolipídico
Por ejemplo, en las causas más frecuentes de abortos de repetición que están claramente establecido y en las que hemos llegado a un consenso es el síndrome antifosfolipídico.
Hay una revisión del Colegio de Reumatólogos Americano, desde Julio del año 2019, en el que el tratamiento está consensuado, sobre todo en trombosis y inflamación, y clásicamente se da un antiagregante que es aspirina a dosis bajas y un anticoagulante que es una Heparina de bajo peso molecular a dosis bajas.
En la mayoría de los casos, hasta un 80-85%, esto es eficaz y tiene éxito y la paciente tiene su bebe sin ningún tipo de complicación. Hay un porcentaje de casos, hasta un 20%, en general que se llama síndrome antifosfolipídico refractario, y eso es porque hay un componente inflamatorio que no es controlado ni por la aspirina ni por la heparina que también tiene un efecto inmunomodulador. Ahí ya está establecido por consenso que hay unos fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores que son eficaces, clásicamente corticoides a dosis bajas.
En el embarazo y al principio de la gestación, la hidroxicloroquina ya empieza cada vez a tener más grado de evidencia, pero son estudios que llamamos observacionales. También la gammaglobulina, ya hay un grado de evidencia como para recomendarla en estos casos con unas tasas de éxito, en general, muy alto.
En los casos en los que están implicados problemas inmunológicos de tiroides también tenemos el tratamiento consensuado, que sería el ajuste de dosis de la tiroxina según los niveles de TSH y bueno en otros casos, cuando hay hipertiroidismo pues también están establecido por los endocrinólogos
Enfermedad celíaca
Cuando hay algún problema más específico, más particular como es la enfermedad celíaca, la medida más clásica es la suspensión del gluten de la dieta. Hay casos, pero bueno son excepciones, en los que no hay una respuesta frente a quitar el gluten de la dieta y ahí pues hay que añadir fármacos inmunomoduladores o antinflamatorios.
En el problema que contaba previamente, el de la incompatibilidad HLAC, no está claramente establecido. Lógicamente cambiar de pareja es excesivamente drástico, una nota de humor, pero sí que hay un caso particular, que son los casos de ovodonación donde hay donantes en los que se puede seleccionar los donantes según el HLAC.
Cuando esto no es posible, en principio el grupo de Cambridge recomienda aumentar la vascularización con una profilaxis antitrombótica y nosotros en general también estamos utilizando fármacos inmunomoduladores, pero todavía no hay un grado de evidencia como para hacer una recomendación en este sentido. O sea que todavía hay causas que ya estamos definiendo, pero el tratamiento está en una fase empírica, porque se necesitan estudios mucho más amplios o incluso ensayos clínicos para demostrar la eficacia de los tratamientos.
¿Hay datos sobre las tasas de éxito de futuros embarazos (es decir, la tasa de recién nacido vivo) una vez corregidas/controladas estas alteraciones?
En general, y sobre todo debido al estado de tolerancia materna, que probablemente ayuda en todo lo que son los problemas inmunológicos, la mayoría de las publicaciones o de los estudios a gran escala que se han hecho en problemas inmunológicos relacionados con los abortos de repetición y con los fallos de implantación, la tasa de éxito es muy alta. Por ejemplo, básicamente, como antes decía, en el síndrome antifosfolipídico, la tasa de éxito con una profilaxis antitrombótica suele estar entorno al 80-85%.
Una vez que se tiene un sistema antifosfolipídico refractario y se aplica una terapia inmunomoduladora. Nosotros en una serie que hemos hecho a lo largo de este año, que tenemos pendiente de publicación pero que se ajusta a otros estudios en la literatura científica, viene a ser entorno a un 90-95% con los fármacos inmunomoduladores. En general las tasas de éxito son muy altas.